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Pourquoi parler de Pelvi-périnée et d’Urodynamique dans la Médecine Physique et de Réadaptation?
En pratique, le médecin MPR analyse et évalue les déficiences, les limitations d’ activités et le handicap de son patient.
Il lui met en œuvre des programmes thérapeutiques pour améliorer son fonctionnement et sa participation sociale. Les dysfonctions pelvi-périnéales ne sont qu’un exemple des nombreuses déficiences pouvant se présenter et être traitées ou améliorées.
Dans le pelvi-périnée se trouvent la vessie et son sphincter (urétral), colon/ampoule rectale et sphincter anal et les organes génito-sexuels. Leur bon fonctionnement ne peut se dérouler sans un chef d’orchestre sain : c’est le système nerveux, dans toute sa complexité et à tous les niveaux jusqu’au cerveau, qui pilote et coordonne les fonctions de ces organes.
De ce fait, les maladies neurodégénératives (par ex Sclérose en plaques, Parkinson ou autres) ou les lésions neurologiques acquises (par ex Accident vasculaire cérébral, Traumatisme cérébral ou médullaire, Tumeur ou autres) perturbent les fonctions vésico-sphinctériennes, sexuelles et colo- recto-anales.
Ceci se manifeste par des troubles urinaires (vessie neurologique), sexuels et de transit : une incontinence urinaire ou fécale (fuites), besoins fréquents, difficultés d’uriner ou de déféquer avec vidange incomplète, rétention complète d’urine, constipation, impuissance, troubles de la lubrification, et parfois douleur périnéale. Dans ce contexte neuro-périnéal, il est important d’évaluer vos troubles (clinique et explorations incluant l’urodynamique) ainsi que leurs retentissements. C’est la clé d’un traitement adapté (médical ou chirurgical). Citons comme exemple, la sclérose en plaques et les lésés de la moelle épinière, qui bénéficient de recommandations de suivi neuro-urologique. L’objectif étant de préserver la vessie, les reins et d’améliorer la qualité de vie.
En dehors de ce contexte neurologique précis (décrit comme « neuro-urologie, neuro-sexologie et neuro-colo-rectologie ou neuro-périnée »), il arrive que vos troubles urinaires, sexuels ou de transit ne s’améliorent pas après traitement, récidivent voire s’aggravent.
Dans ce cas, l’expertise pelvi- périnéale vise à comprendre la cause des échecs thérapeutiques, de disposer d’une évaluation préopératoire (voire post opératoire).
L’idée est d’affiner le traitement et de s’assurer de l’absence d’un support neurologique justifiant une autre démarche diagnostique.
Contrôle neurologique du périnée
La motricité et la sensibilité du périnée est véhiculées par des nerfs.
L’EMG du périnée est associé aux potentiels évoqués somesthésiques ( exploration électrophysiologique ).
Il permet :
– de chercher une lésion des nerfs du périnée expliquant vos troubles urinaires (post accouchement +/-incontinence fécale post partum ; traumatisme du bassin ; post chirurgie…).
– aider au diagnostic voire le pronostic de certaines maladies neurologiques devant des troubles urinaires ou périnéaux : syndrome de la queue de cheval, Syndrome parkinsonien de l’amyotrophie multi-systématisée, syndrome de Claire Fowler.
– de bilan une douleur du périnée (avec ou sans troubles urinaires). Remarque/information : Le Dr HADIJI peut vous recevoir dans le cadre de bilan de douleurs périnéales afin de vérifier s’il existe ou non une éventualité de compression du nerf pudendal.
Il n’assurera pas votre prise en charge de la douleur qui dépasse les champs de ses compétences (comme d’ailleurs pour les douleurs des membres ou du dos).
En revanche, il pourra vous orienter selon les résultats de l’exploration.
Maladies neurologiques et périnée (neuro-périnée)
Consultations appelées « neuro-urologiques » : évaluation, diagnostic et suivi
Toutes les pathologies neurologiques sauf exception, s’accompagnent de troubles urinaires (vessie neurologique). La liste qui va suivre n’est certainement pas exhaustive.
L’incontinence urinaire est le symptôme principal et relève de mécanismes différents appuyant l’intérêt combiné de l’évaluation clinique et des explorations : bilan urodynamique standard et en conditions sensibilisatrices (test à l’eau glacée), urétrocystographie rétrograde (UCRM), bilan électrophysiologique périnéal…
Les lésions de la moelle épinière qu’elles soient traumatiques (paraplégies et tétraplégies) ou médicales (myélites infectieuses, tumorales, myélopathies compressives, dégénératives, …) sont toujours associées à des troubles neuro-périnéaux. Spécifiquement, les troubles urinaires, fixent le pronostic rénal voire vital.
La sclérose en plaques est associée dans près de 80% des cas à des troubles urinaires, et comme pour les paraplégies traumatiques, elle touche des adultes jeunes. Ces troubles peuvent parfois précéder les autres signes neurologiques de la maladie.
Les affections du cerveau ont quasi constamment des troubles sphinctériens (traumatismes crâniens, accidents vasculaires cérébraux, processus démentiels, lésions tumorales et infectieuses, maladie deParkinson,… ).
Les neuropathies périphériques quelqu’en soit la cause (diabète, toxiques, cancers, maladies systémiques, ..) sont souvent accompagnées de signes urinaires ou génito-sexuels.
Certaines pathologies spécifiques du système nerveux autonome (dysautonomies) s’expriment volontiers par des désordres urinaires ou génitaux.
Les fractures du bassin, les dénervations chirurgicales (après chirurgie pour cancer du pelvis, du rectum, de l’utérus, ..) sont souvent responsables de vessies neurologiques rétentionnistes nécessitant une évaluation et une prise en charge spécifique. Ces rétentions urinaires s’observent aussi dans le syndrome de la queue de cheval: compression des dernières racines nerveuses à destinée périnéale dans le canal rachidien (dans leur trajet de la moelle épinière à la sortie du rachis lombaire et/ou sacré).
A noter que l’évolution de la vessie neurologique est indépendante de celle de la maladie neurologique en cause. La surveillance et le suivi propres de la neuro-vessie sont recommandés.
La sclérose en plaques, la maladie de Parkinson sont très souvent associées à des troubles de transit d’origine neurologique (constipation ou fuites de selles). Chez les blessés médullaires, les syndromes de la queue de cheval et les spina bifida, les troubles de transit et de la défécation sont constants.
Les problèmes de fertilité sont fréquents et liés à la fois aux difficultés érectiles, éjaculatoires mais aussi à une dégradation de la qualité du sperme.
*Modalités thérapeutiques
Le traitement ne peut se concevoir sans une évaluation préalable.
Plusieurs traitements peuvent être proposés et sont adaptés à chaque personne sur la base des connaissances scientifiques en vigueur. Je m’occupe de la partie médicale. Dans des cas compliqués, je discuterai votre dossier dans une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) locale ou régionale de neuro-urologie (ou présenté à un comité d’expert). Ces réunions unissent urologues, MPR, neurologues, parfois gynécologues et gastroentérologues.
Les moyens sont multiples et parfois mixtes (médico-chirurgicaux). Je les cite simplement, sommairement et sans ordre évolutif :
-par voie orale : les anticholinergiques ou les bêtamimétiques.
-par application transcutanée : stimulations du nerf tibial postérieur
-par stimulation interventionnelle des racines sacrées (neuromodulation des racines sacrée)
-par voie injectable dans la vessie : injection détrusorienne de toxine botulinique type A
-par voie injectable dans le sphincter : injection sphinctérienne de toxine botulinique type A
-par geste chirurgical sphinctérien : sphinctérotomie, endoprothèse, bandelettes, sphincter artificiel ou par agents comblants.
-par geste chirurgical vésical : dérivation+/- agrandissement de la vessie (Cystostomie continente de type Mitrofanoff, ou Munti ou Cajal) ou intervention de type Bricker.
-l’apprentissage et éducation thérapeutique aux autosondages intermittents
-la rééducation périnéale
-les mesures hygiéno-diététiques
-prévention des infections urinaires chroniques
-pour la constipation importante et après échec des traitements de première ligne (laxatifs, suppositoires), les irrigations transanales régulières
-Pour l’impuissance ou l’insuffisance érectile, les inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5 (Sildénafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) par voie orale et/ou application intraurétrale de gel et/ou injections intracaverneuses de prostaglandines. Si nécessaire, et en cas d’échec de ces traitements, vous pouvez être orienté vers la chirurgie (prothèse pénienne) voir des traitements en cours d’essai dans un cadre particulier, précis et validé.
-Spécifiquement pour les hommes blessés médullaires (paraplégiques/tétraplégiques) ou atteints de sclérose en plaques, qui sont en couple avec souhait de conception, une aide médicale à la procréation peut être initiée avec recueil de sperme assistée par vibromassage (+/-midorine). Je reste en lien avec les centres d’assistance médicale à la procréation dans le cadre d’une maladie neurologique.
Contrôle neurologique des membres
La motricité et la sensibilité des membres supérieurs, inférieurs sont véhiculées par des nerfs.
Une faiblesse musculaire, une paralysie, une douleur, des fourmillements, des sensations subjectives, constituent des déficiences neurologiques pouvant amener à une restriction d’activité et de participation. Devant ces troubles neurologiques, le médecin MPR analyse et évalue le fonctionnement des nerfs intéressés. L’évaluation associe la clinique à l’exploration neurophysiologique type électromyogramme (EMG).
L’EMG est un examen permettant de diagnostiquer les atteintes des nerfs (à partir de leur sortie de la moelle jusqu’à la zone souffrante), de les localiser, d’évaluer leur gravité ainsi que leur pronostic. Il est indispensable avant d’envisager une éventuelle libération chirurgicale pour prouver le site lésionnel sur le nerf et son ancienneté. Parfois, il permet de trouver d’autres causes sous-jacentes aux symptômes avant de poser l’indication de la chirurgie (l’exemple type étant la compression du nerf médian au canal carpien).
Mais cet exemple ne peut résumer l’ampleur du champ diagnostic de l’EMG en termes de neuropathies périphériques des quatre membres et de myopathies.
Maladies neurologiques et EMG des membres
3 types de signes cliniques justifient l’EMG :
– Troubles de la sensibilité et de la motricité localisés dans une région du corps. Nous suspectons dans ce cas, une atteinte d’un nerf ou d’une racine.
– Troubles de la sensibilité et de la motricité étendus. Nous nous orientons vers une affection capable de toucher les nerfs dans des territoires multiples ou diffus c’est-à-dire « maladie ».
– Troubles moteurs purs, nous interrogeant sur une lésion à un point quelconque dans le trajet du nerf de sa sortie de la moelle jusqu’au muscle.
Voici une liste, non exhaustive, des pathologies concernées :
– Atteintes du nerf de l’épaule et du bras
– Atteinte du nerf radial
– Atteinte du nerf médian (par exemple un syndrome du canal carpien)
– Atteinte du nerf ulnaire (par exemple au coude)
– Atteinte des racines cervicales C5 C6 C7 C8 T1
– Atteinte du plexus brachial
– Atteinte des racines et du plexus lombo-sacré
– Atteinte des nerfs de la hanche et de la cuisse
– Atteinte du nerf sciatique
– Neuropathies sensitivo-motrices multiples ou diffuses : neuropathies multiples et multinévrites, polyradiculonévrites, polyneuropathies, neuropathies sensitives
– Atteintes motrices purs : neuropathie motrice, myopathie, myasthénie, myotonie…
Etapes de l’EMG
Etude des vitesses de conduction nerveuse motrice
Les nerfs sont, pour la majorité d’entre eux, des nerfs mixtes, constitués de fibres motrices et sensitives.
Les fibres motrices transmettent les informations entre les centres de la commande motrice (cerveau et moelle) et les muscles qui, en se contractant, permettent le mouvement.
Les fibres nerveuses peuvent être activées ou excitées par un faible courant appliqué par des électrodes positionnées sur la peau au-dessus du nerf lorsqu’il est superficiel. Les courants sont des chocs électriques uniques, très brefs (de 1/10ème à 1 milliseconde) et d’une intensité de quelques millièmes d’ampère.
Il est ainsi créé artificiellement un influx nerveux, qui est un courant électrique propagé jusqu’au muscle. La réponse musculaire est enregistrée par des capteurs collés sur la peau.
Le signal produit par le muscle est enregistré sur un écran et analysé.
En stimulant le nerf en deux points et en mesurant la distance entre ces deux points, on peut en déduire la vitesse de conduction de l’influx nerveux de ce nerf, ainsi que d’autres paramètres qui dépendent des capacités de conduction des fibres nerveuses.
L’analyse de la réponse musculaire, en particulier son amplitude, donne des informations sur la quantité approximative de fibres motrices du nerf conduisant l’influx.
Etude des vitesses de conduction nerveuse sensitive
Le but est de mesurer la conduction des fibres sensitives du nerf, c’est-à-dire des fibres qui véhiculent notre sensation par exemple du tact sur la peau, jusqu’à la moelle épinière, d’où l’information est ensuite transmise au cerveau. La stimulation électrique est appliquée sur le nerf comme précédemment mais l’enregistrement de l’activité transmise est fait directement sur le même nerf, quelques centimètres plus loin. Il suffit donc de stimuler en un point.
L’enregistrement est plus délicat car ce potentiel de nerf est beaucoup plus petit (quelques microvolts) que le potentiel musculaire (quelques millivolts).
L’étude des vitesses de conduction motrice et sensitive est répétée dans plusieurs territoires nerveux et musculaires, selon le problème posé.
L’électromyogramme
Il consiste à étudier l’activité électrique du muscle lorsqu’il est au repos et lorsqu’il se contracte sous l’effet de la commande volontaire du patient. Afin d’analyser l’activité de quelques fibres musculaires seulement, le capteur est inséré au moyen d’une aiguille électrode très fine et à usage unique (0,3mm de diamètre) que l’on insère à l’intérieur du muscle étudié.
Le courant recueilli est ensuite amplifié et traduit par un signal visuel sur l’écran et sonore au haut-parleur.
L’analyse de ce signal permet de déterminer si le muscle se contracte normalement ou si des anomalies indiquent une perte en fibres nerveuses motrices (tracé neurogène ou de dénervation) ou une anomalie du muscle (tracé myogène ou myopathique).
Les épreuves de stimulation répétitive
Ces épreuves ne sont pas systématiques et elles ne sont réalisées que lorsque l’on veut tester la fiabilité de la transmission entre le nerf et le muscle. On stimule le nerf plusieurs fois (10 fois le plus souvent) à une fréquence variable (le plus souvent 3 fois par seconde), on enregistre les réponses musculaires et on vérifie que leur amplitude ne diminue pas trop, ce qui signifierait que la transmission entre le nerf et le muscle se fatigue anormalement.